文/王国军 对外经济贸易大学国家对外开放研究院研究员、博士生导师
在全球医药产业竞争白热化的当下，我国医药创新正迎来历史性转折，“三医协同”中的医保发力借力，为我国医药创新改革增加动力。2025年7月1日上午，国家医保局与国家卫生健康委联合发布《支持创新药高质量发展的若干措施》，打出了从研发、准入、支付、临床应用全链条的政策“组合拳”，在“健康中国” 的战略拼图补上了一块儿板儿，助力中国从“仿制药大国”向 “创新药强国”的方向继续前进。
7月10日，国家医保局正式公布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整申报指南》《谈判药品续约规则》以及《非独家药品竞价规则》，并编制下发了《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整常用问答》（2025年版），系列文件制定了药品价格协商的基本流程，标志着我国多层次医疗保障体系“基本医保保基础、商业保险保创新”的战略安排又向前迈出了关键一步。这份与《支持创新药高质量发展的若干措施》配套的政策文件，试图通过建立创新药商保准入机制，为破解高价创新药支付难题提供一个制度性的解决方案，是重塑我国医药创新生态的重要探索。
从医保到商保。国家医保局的数据显示：2024年，我国基本医疗保险基金总收入34809.95亿元，总支出29675.92亿元；其中职工医保收入23671.59亿元，支出 19056.55亿元；城乡居民医保收入11138.36亿元，支出10619.38亿元。尽管都尚有结余，但开源节流压力仍在，且逐年增加。另有数据显示，2024年我国创新药械市场规模达1620亿元，但医保仅支付44%，个人自费仍占49%，商保支付不足8%。这样的格局充分说明商业健康的作用还远远没有发挥出来，也显示了商业健康保险在支持创新药发展方面的巨大潜力。
然而，在这个典型的“三医协调”的领域，制定涉及保险业的“丙类目录”需要更多的协调工作，难度大大增加，因而也耗时耗力。《指南》最终选择从技术层面入手，将目录的遴选标准聚焦于“临床价值-成本效益”两个维度，从健康保险的需求端，引导药企从所谓的“Me-too”转向 “First-in-class”研发；明确商保目录重点纳入“创新程度高、临床价值大、患者获益显著但超出基本医保保障范围”的药品，特别是保险业已经有了很长实践经验的CAR-T细胞疗法、罕见病药物等年治疗费用超百万元的品种切入，从而与基本医保形成互补，既避免了医保基金过度承压，又为创新药开辟了新的支付通道。
除了能够减轻社保基金的压力，商保创新药品目录的制定对药企、商业保险公司和患者而言，其好处都是不言而喻的。药企通过商保覆盖可以显著扩大患者群体，迅速回收资金以进一步推动创新药的研发，扩大市场份额并占领更高的创新阵地；保险公司可以集聚更广泛的受众，可以利用医保提供的共享信息，以更低的成本拓展健康保险业务，为被保险人提供更强大的风险保障；而最终受益最大的是患者，使更多社会大众能够通过保险机制降低就医负担，获得以前无法承担的高昂医疗费用，恢复健康。
从医药到保险。无论是“三医联动”，还是“三医协同”，医药和医疗与社保和商保的关系越来越密不可分。药品目录与目录内药品的结算价格是各方的利益结点，也是“联动”或“协调”的关键。
商业健康保险创新药品目录的动态调整与结算价格的确定，是一个跨越医保基金、商业保险公司、药企、医疗机构与患者的利益再平衡过程。一端承载着参保人和投保人在创新药方面的可及性，另一端则维系着医保基金和商业健康保险经营的可持续性，既让患者摆脱“有药买不起”的困境，也通过销量扩容让药企获得了市场增量，获得源源不断的流量资金投入创新药的研发。社保目录作为“基础防线”，聚焦临床必需、安全有效、价格合理的药品；商保目录充当填补保障空白的角色。在改革中，三医协调一步步向前铺展，社保个人账户的资金可以购买商业健康保险、对临床效果显著的创新药实行“按疗效付费”、商业保险公司参与药品福利管理（PBM），医药医疗和保险保障的“价格博弈” 向 “价值共创”迭代。社保的普惠性、商保的灵活性、药企的创新性与医疗机构的服务性优势互补，形成合力，“人民健康优先” 的终极目标一步步成为现实。
从当下到未来。心之所向，无所不成。只要是对人们健康有益的，对市场发展有益的，对社会进步有益的事情，总会有人去做。路是一步步走出来的，实现基本医保和数据共享，同步结算，建立起一个医保、商保、药企、患者代表、第三方药物经济学机构共同参与的协商平台，只是开始的一小步；药企与保险公司联合开发“药品 + 保险”一体化产品是另一个一小步；从商业健康保险创新药品目录的第一版开始，实行“一年一调”的动态管理，与医保目录同步申报、同步评审、同步公布，建立起动态调整的市场化机制，还是一小步。
然，积跬步以至千里，实现医保商保协同监管，建立起全国性的创新药商保支付数据库，充分利用基本医保和商业健康保险的两个资源，通过横跨医药、医疗、社保和商保的监管信息平台，实时监测药品使用与赔付情况，实现医保目录、商保目录与医院药房直连结算，就会实现我国医疗保障体系从“单一保障”向“多元协同”历史性跨越的一大步。
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